Copy of Анкета 29.04

Ваше имя

Контактные данные

Дата рождения

В каком настроении Вы находитесь большую часть времени?

Что Вас беспокоит?

Обращались ли Вы когда -либо за помощью к психотерапевту?

Да

Нет

Если да, как долго находились в терапии, с каким запросом обращались и была ли решена данная проблема?

Принимаете ли Вы сейчас препараты ( антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики и т.п.)?

Да

Нет

Если да, то какие и как долго?

Сдавали ли вы какие- либо анализы за последние три месяца?

Да

Нет

Сформулируйте кратко Ваш запрос к специалисту и опишите Вашу проблему (настолько подробно, насколько считаете нужным):

Опишите Ваши ожидания - что должно произойти в результате терапии?

Ваше отношение к психотерапии:

Это не сработает

Я сомневаюсь, что это точно то, что сможет мне помочь

Может быть что-то получится изменить

Это точно должно сработать

Я сделаю все возможное, что в моих силах и улучшения однозначно будут

Хотели бы получать полезный контент и информацию о предстоящих мероприятиях Центра психотерапии и Академии доктора Карпова?

Да

Нет